Mulher de 57 anos, com história de dispnéia, mal-estar e edema de MMII. Ao exame físico apresenta sinal de Kussmaul e tríade de Beck. Tem passado de IAM há 2 semanas.
PROLACTINOMAS
São o tipo + comum de tumor secretor da hipófise; tipicamente benignos.
Classificados de acordo com o tamanho: microadenomas (menor que 10mm) ou macroadenomas (maior ou igual a 10mm).
Prolactinemia usualmente se correlaciona com tamanho do tumor (maior que 250 → macroprolactinoma).
Podem ocorrer como parte da NEM1.
Nenhum fator de risco identificado; hipótese do risco ↑ por uso de ACO não foi comprovada.
Hiperprolactinemia em mulheres: oligo/amenorréia, infertilidade e galactorréia.
Hiperprolactinemia em homens: hipogonadismo, ↓ libido, disfunção erétil, infertilidade, ginecomastia; raramente galactorréia.
Mulheres usualmente têm microadenomas; a maioria dos homens têm macroadenomas e podem desenvolver cefaléia e sintomas visuais por efeito de massa.
Avaliação: deve ser iniciada considerando os diagnósticos diferenciais para hiperprolactinemia.
Causas: Gestação, insuficiência renal e hepática (por ↓ clearance), hipotireoidismo primário, estimulação neurogênica (injúria à parede torácica).
Prolactina está sob controle inibitório dopaminérgico.
Drogas que causam hiperprolactinemia: antidepressivos, antipsicóticos (risperidona), metoclopramida, anti-hipertensivos, opiáceos e anti-histamínicos H2.
Manifestações da hiperprolactinemia droga-induzida = prolactinoma (exceto efeito de masa).
Sintomas não se correlacionam com prolactinemia (embora a maioria tenha sintomas se maior que 150).
Laboratório: Repetir prolactina, descartar gestação, TSH, T4 livre, função hepática e renal.
Mulheres amenorreicas: FSH para descartar falência ovariana primária.
Descartadas outras causas: RNM com contraste (determinar tamanho e descartar outras lesões).
Macroadenomas adjacentes ou comprimindo quiasma óptico: fazer campimetria.
Tratamento: Indicado para macroadenomas, microadenomas crescentes, infertilidade, galactorreia, ginecomastia, deficiência de testosterona, oligo/amenorreia, acne e hirsutismo.
1ª escolha: Terapia farmacológica com agonistas dopaminérgicos.
Bromocriptina: DI=0,625-1,25mg/dia ; DM=2,5-10mg/dia ; incrementos semanais de 1,25-2,5mg ; avaliar prolactina após 4 semanas de aumento ; aumentar até efeitos colaterais ; dose máxima 10 mg/dia.
Cabergolina: DI=0,25-0,5mg/semana ; DM=0,25-3,0mg/semana ; incrementos semanais de 0,25-0,5mg ; avaliar prolactina após 8 semanas de aumento ; aumentar até efeitos colaterais ; dose máxima 3mg/semana.
Em estudo randomizado com 459 mulheres, cabergolina teve menos efeitos colaterais e melhores taxas de resposta (83 x 59%).
Iniciar em baixas doses, aumentar devagar para evitar efeitos colaterais (gastrointestinais e hipotensão ortostática).
Possível associação entre agonistas dopaminérgicos e defeitos de valva cardíaca (regurgitação); possível mecanismo: estimulação de receptor 5HT-2b levando a proliferação miofibroblástica.
Se hormônios reprodutivos permanecerem baixos, repor.
Alguns pacientes com grandes macroadenomas, prolactina pode não normalizar; se tamanho é estável, sem efeito de massa e com déficit hormonal tratado, não há evidência que níveis altos de prolactina sejam danosos.
Em pacientes com comprometimento de campo visual, doses devem ser escalonadas mais rapidamente, com campimetria a cada 2-4 semanas. Se campimetria não normaliza e RNm continua com compressão de quiasma → neurocirurgia.
Se houver descompressão do quiasma e sintomas visuais persistirem, pode levar tempo para recuperar ou haver perda visual permanente.
Duração: incerta. Em estudos, hiperprolactinemia foi recorrente em 30% de microadenomas e 36% de macroadenomas após 12 meses.
Meta-análise de 19 estudos: prolactina normal sustentada em apenas 21% após retirada dos agonistas dopaminérgicos.
Em pacientes com macroprolactinoma e hiperprolactinemia persistente durante terapia, interromper tratamento pode ser inoportuno.
Pequena minoria de pacientes requer cirurgia.
Cura 80-90% dos microadenomas, mas menos de 50% dos macroadenomas.
Indicações de neurocirurgia: aumento tumoral mesmo com terapia otimizada ; intolerância ou contra-indicação ao agonista dopaminérgico (AD) ; macroadenoma resistente ao AD ; compressão de quiasma mesmo com terapia otimizada.
Radioterapia: grandes tumores sem possibilidade cirúrgica com efeitos colaterais ou sem resposta aos AD.
Monitoração durante gravidez: prolactina normal é a meta em mulheres que desejam engravidar.
↑ estrogênico leva a ↑ de prolactina durante a gravidez ; entretanto, mulheres devem ser tratadas somente se sintomas, sendo desaconselhados rastreios com prolactina sérica e RNM ; campimetria a cada trimestre. AD são desaconselhados durante gravidez, mas reiniciar com bromocriptina se achados neurológicos.
Tentativa de descontinuação do AD pode ser tentada em pacientes com prolactina normal que usem AD há pelo menos 2 anos e com tumor residual mínimo.
N Engl J Med 2010;362:1219-26.
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