ATIVIDADE TEÓRICA - CASO CLÍNICO ENFERMARIA A

BÓCIO MERGULHANTE

• Tamanho normal de cada lobo da tireóide: 4 x 2 x 1,5 (A x L x P) cm

• Bócio: ↑ do tamanho da tireóide (quando um dos lobos laterais é maior que o polegar do paciente)
• Classificação: qto a função tireoideana, forma e carência de iodo
• Quanto à função: atóxicos (ou simples) e tóxicos (quando produzem hormônios)
• Quanto à forma: difuso, uninodular e multinodular
• Quanto à carência de iodo: endêmicos (em região de carência de I) e esporádicos
• Bócio mergulhante (BM): quando o pólo inferior da tireóide ultrapassa a entrada torácica, ocupando o mediastino superior (não se palpa o seu limite inferior na fúrcula esternal)
• Incidência: bócio simples = 4-7% ; bócio mergulhante = 1:5000 ; BM em mulher > 45 a = 1:2000
• Patologia: maioria é benigna (CA em 10-16%)
• Entre os benignos: Bócio multinodular (51%); Adenoma folicular (44%); Tireoidite autoimune crônica (5%)
• Alterações histopatológicas: degeneração cística; fibrose; calcificação; Câncer papilífero (pouca importância biológica); hemorragia (risco de obstrução de VVAA fatal)
• QC: dispnéia (lúmen traqueal menor que 7 mm); tosse; disfagia; rouquidão (compressão do laríngeo recorrente); paralisia de n. frênico; S. de Horner; compressão de jugular; S. V. Cava superior; hipertireoidismo subclínico
• Exame físico: pólo inferior impalpável; traquéia desviada; veias cervicais dilatadas; sinal de Pemberton
• Laboratório: TSH (maioria eutireóidea; alguns são hipertireóideos subclínicos); VSH (tireoidite subaguda); Anti-TPO (tireoidite autoimune); Calcitonina (Ca medular de tireóide)
• Radiologia: Rx tórax (estreitamento ou desvio traqueal); TC sem contraste (se necessário CI, fazer metimazol 10mg 2x/d duas semanas antes da TC); RNM (boa alternativa à TC)
• Outros exames: USG (ruim p/ porção mergulhante); Cintilografia; Esofagografia baritada; Espirometria ( 42% das obstruções ocorrem em pacientes assintomáticos); PAAF
• Diagnóstico diferencial: timoma, linfoma, teratoma, cisto broncogênico/pericárdico, ganglineuroma
• Tratamento: cirurgia; radioiodoterapia; terapia supressiva com T4
• Indicações de cirurgia: sintomas obstrutivos; assintomático c/ bócio abaixo da v. Braquiocefálica
• Terapia conservadora: idoso c/ risco cirúrgico ↑; pequeno componente mergulhante em pcte c/ cifose; bócio não-mergulhante à hiperextensão cervical; estabilidade do tamanho do bócio;
• Pré-op: Laringoscopia; antitireóide e beta-bloqueador se hipertireoidismo
• Cirurgia: tireoidectomia subtotal bilateral (bócio simétrico); hemitireoidectomia (assimétricos)
• Complicações: lesão de laríngeo recorrente; lesão de traquéia(traqueomalácia); lesão de paratireóide (hipocalcemia)
• Terapia supressiva com T4: uso controverso; ineficaz em TSH baixo; indicação em jovem assintomático c/ TSH normal p/ redução do bócio ou prevenir crescimento
• Radioiodoterapia: opção no bócio obstrutivo para quem não pode ou não quer cirurgia; reduz 30-60% do tamanho do bócio; Dose: 100-400 µCi/g de tecido tireoideano (dose total média de 70 mCi)
• Radioiodoterapia: Pré-tratamento com TSH recombinante diminui a dose necessária de I-131;
• Complicação: tireoidite por radiação (actínica), que pode piorar sintomas obstrutivos

Caso clínico 14

Paciente masculino, 57 anos, diabético, etilista, apresenta ao exame físico o achado acima. Relata que pai e irmão apresentam o mesmo problema.

QUESTÕES:

1. Qual o diagnóstico?

2. Quais os fatores de risco para esta condição?

Caso clínico 13

Qual(is) lesão(ões) de nervo(s) craniano(s) este paciente apresenta?

Caso clínico 12

Homem, 37 anos, chega à emergência com queixa de dor abdominal em cólica há 2 dias, náuseas e vômitos. Ao exame: T=37,2ºC , FC=110bpm , abdome distendido, doloroso à palpação, sem dor à descompressão. Leucometria = 11.300, com 28% de bastões. Realiza TC de abdome, com a presença da imagem acima.

1. Qual o diagnóstico?

2. Qual o tratamento para este paciente?

Caso clínico 11

Homem, 45 anos, com queixa de dor e distensão abdominal severas, realiza ressonância magnética que mostra a imagem acima.

1. Qual o diagnóstico?

Caso clínico 10

Esta mulher de 58 anos queixa-se há 2 meses de dispnéia progressiva aos esforços, estridor e sensação asfixiante ao permanecer na posição supina. Ao realizar o exame físico, a médica solicita que a paciente eleve os braços, e 30 segundos após a paciente apresenta-se como na foto B.

QUESTÕES:

1. Qual o nome deste sinal?

2. Qual o diagnóstico?

3. Qual o tratamento para a paciente?

Caso clínico 09 - "Janela da alma"

Rapaz de 18 anos apresenta surto psicótico e é trazido à emergência. Durante anamnese, o clínico percebe disartia no jovem. Ao exame físico, olha nos olhos do paciente e efetua seu diagnóstico.

1. O que o olho deste paciente revela?

2. Qual o diagnóstico?

3. Como tratá-lo?

Caso clínico 08

Mulher, 50 anos, portadora de Neoplasia mamária maligna estágio IV, em tratamento, apresenta-se no consultório:

QUESTÕES:

1. Que sinal é este?

2. Qual sua causa?

Caso clínico 07

Jardineiro, 35 anos, sem queixas. Vem a consulta ambulatorial de rotina e traz este ECG (clicando na imagem, a mesma é ampliada).

QUESTÃO:

1. Qual o diagnóstico?

Caso clínico 06

Homem, 35 anos, com queixa de "queimação" e coloração azulada nos dedos há 3 anos. Apresenta-se à admissão com as lesões acima. Possui carga tabágica de 40 anos.maço. Hemograma, glicemia, função renal e hepática são normais.

QUESTÕES:

1. Qual o diagnóstico?

2. Qual o fator de risco classicamente associado a esta condição?

Caso clínico 05

Mulher de 57 anos, com história de dispnéia, mal-estar e edema de MMII. Ao exame físico apresenta sinal de Kussmaul e tríade de Beck. Tem passado de IAM há 2 semanas.

QUESTÕES:

1. O que é o sinal de Kussmaul?

2. O que é a tríade de Beck? Está presente em que condição?

3. Qual o diagnóstico sindrômico da paciente?

4. Qual a conduta terapêutica?

ATIVIDADE TEÓRICA: ARTIGOS DE PERIÓDICOS

PROLACTINOMAS

• São o tipo + comum de tumor secretor da hipófise; tipicamente benignos.

• Classificados de acordo com o tamanho: microadenomas (menor que 10mm) ou macroadenomas (maior ou igual a 10mm).

• Prolactinemia usualmente se correlaciona com tamanho do tumor (maior que 250 → macroprolactinoma).

• Podem ocorrer como parte da NEM1.

• Nenhum fator de risco identificado; hipótese do risco ↑ por uso de ACO não foi comprovada.

• Hiperprolactinemia em mulheres: oligo/amenorréia, infertilidade e galactorréia.

• Hiperprolactinemia em homens: hipogonadismo, ↓ libido, disfunção erétil, infertilidade, ginecomastia; raramente galactorréia.

• Mulheres usualmente têm microadenomas; a maioria dos homens têm macroadenomas e podem desenvolver cefaléia e sintomas visuais por efeito de massa.

• Avaliação: deve ser iniciada considerando os diagnósticos diferenciais para hiperprolactinemia.

• Causas: Gestação, insuficiência renal e hepática (por ↓ clearance), hipotireoidismo primário, estimulação neurogênica (injúria à parede torácica).

• Prolactina está sob controle inibitório dopaminérgico.

• Drogas que causam hiperprolactinemia: antidepressivos, antipsicóticos (risperidona), metoclopramida, anti-hipertensivos, opiáceos e anti-histamínicos H2.

• Manifestações da hiperprolactinemia droga-induzida = prolactinoma (exceto efeito de masa).

• Sintomas não se correlacionam com prolactinemia (embora a maioria tenha sintomas se maior que 150).

• Laboratório: Repetir prolactina, descartar gestação, TSH, T4 livre, função hepática e renal.

• Mulheres amenorreicas: FSH para descartar falência ovariana primária.

• Descartadas outras causas: RNM com contraste (determinar tamanho e descartar outras lesões).

• Macroadenomas adjacentes ou comprimindo quiasma óptico: fazer campimetria.

• Tratamento: Indicado para macroadenomas, microadenomas crescentes, infertilidade, galactorreia, ginecomastia, deficiência de testosterona, oligo/amenorreia, acne e hirsutismo.

• 1ª escolha: Terapia farmacológica com agonistas dopaminérgicos.

• Bromocriptina: DI=0,625-1,25mg/dia ; DM=2,5-10mg/dia ; incrementos semanais de 1,25-2,5mg ; avaliar prolactina após 4 semanas de aumento ; aumentar até efeitos colaterais ; dose máxima 10 mg/dia.

• Cabergolina: DI=0,25-0,5mg/semana ; DM=0,25-3,0mg/semana ; incrementos semanais de 0,25-0,5mg ; avaliar prolactina após 8 semanas de aumento ; aumentar até efeitos colaterais ; dose máxima 3mg/semana.

• Em estudo randomizado com 459 mulheres, cabergolina teve menos efeitos colaterais e melhores taxas de resposta (83 x 59%).

• Iniciar em baixas doses, aumentar devagar para evitar efeitos colaterais (gastrointestinais e hipotensão ortostática).

• Possível associação entre agonistas dopaminérgicos e defeitos de valva cardíaca (regurgitação); possível mecanismo: estimulação de receptor 5HT-2b levando a proliferação miofibroblástica.

• Se hormônios reprodutivos permanecerem baixos, repor.

• Alguns pacientes com grandes macroadenomas, prolactina pode não normalizar; se tamanho é estável, sem efeito de massa e com déficit hormonal tratado, não há evidência que níveis altos de prolactina sejam danosos.

• Em pacientes com comprometimento de campo visual, doses devem ser escalonadas mais rapidamente, com campimetria a cada 2-4 semanas. Se campimetria não normaliza e RNm continua com compressão de quiasma → neurocirurgia.

• Se houver descompressão do quiasma e sintomas visuais persistirem, pode levar tempo para recuperar ou haver perda visual permanente.

• Duração: incerta. Em estudos, hiperprolactinemia foi recorrente em 30% de microadenomas e 36% de macroadenomas após 12 meses.

• Meta-análise de 19 estudos: prolactina normal sustentada em apenas 21% após retirada dos agonistas dopaminérgicos.

• Em pacientes com macroprolactinoma e hiperprolactinemia persistente durante terapia, interromper tratamento pode ser inoportuno.

• Pequena minoria de pacientes requer cirurgia.

• Cura 80-90% dos microadenomas, mas menos de 50% dos macroadenomas.

• Indicações de neurocirurgia: aumento tumoral mesmo com terapia otimizada ; intolerância ou contra-indicação ao agonista dopaminérgico (AD) ; macroadenoma resistente ao AD ; compressão de quiasma mesmo com terapia otimizada.

• Radioterapia: grandes tumores sem possibilidade cirúrgica com efeitos colaterais ou sem resposta aos AD.

• Monitoração durante gravidez: prolactina normal é a meta em mulheres que desejam engravidar.

• ↑ estrogênico leva a ↑ de prolactina durante a gravidez ; entretanto, mulheres devem ser tratadas somente se sintomas, sendo desaconselhados rastreios com prolactina sérica e RNM ; campimetria a cada trimestre. AD são desaconselhados durante gravidez, mas reiniciar com bromocriptina se achados neurológicos.

• Tentativa de descontinuação do AD pode ser tentada em pacientes com prolactina normal que usem AD há pelo menos 2 anos e com tumor residual mínimo.

N Engl J Med 2010;362:1219-26.

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