ATIVIDADE TEÓRICA: ARTIGOS DE PERIÓDICOS

PROLACTINOMAS

• São o tipo + comum de tumor secretor da hipófise; tipicamente benignos.

• Classificados de acordo com o tamanho: microadenomas (menor que 10mm) ou macroadenomas (maior ou igual a 10mm).

• Prolactinemia usualmente se correlaciona com tamanho do tumor (maior que 250 → macroprolactinoma).

• Podem ocorrer como parte da NEM1.

• Nenhum fator de risco identificado; hipótese do risco ↑ por uso de ACO não foi comprovada.

• Hiperprolactinemia em mulheres: oligo/amenorréia, infertilidade e galactorréia.

• Hiperprolactinemia em homens: hipogonadismo, ↓ libido, disfunção erétil, infertilidade, ginecomastia; raramente galactorréia.

• Mulheres usualmente têm microadenomas; a maioria dos homens têm macroadenomas e podem desenvolver cefaléia e sintomas visuais por efeito de massa.

• Avaliação: deve ser iniciada considerando os diagnósticos diferenciais para hiperprolactinemia.

• Causas: Gestação, insuficiência renal e hepática (por ↓ clearance), hipotireoidismo primário, estimulação neurogênica (injúria à parede torácica).

• Prolactina está sob controle inibitório dopaminérgico.

• Drogas que causam hiperprolactinemia: antidepressivos, antipsicóticos (risperidona), metoclopramida, anti-hipertensivos, opiáceos e anti-histamínicos H2.

• Manifestações da hiperprolactinemia droga-induzida = prolactinoma (exceto efeito de masa).

• Sintomas não se correlacionam com prolactinemia (embora a maioria tenha sintomas se maior que 150).

• Laboratório: Repetir prolactina, descartar gestação, TSH, T4 livre, função hepática e renal.

• Mulheres amenorreicas: FSH para descartar falência ovariana primária.

• Descartadas outras causas: RNM com contraste (determinar tamanho e descartar outras lesões).

• Macroadenomas adjacentes ou comprimindo quiasma óptico: fazer campimetria.

• Tratamento: Indicado para macroadenomas, microadenomas crescentes, infertilidade, galactorreia, ginecomastia, deficiência de testosterona, oligo/amenorreia, acne e hirsutismo.

• 1ª escolha: Terapia farmacológica com agonistas dopaminérgicos.

• Bromocriptina: DI=0,625-1,25mg/dia ; DM=2,5-10mg/dia ; incrementos semanais de 1,25-2,5mg ; avaliar prolactina após 4 semanas de aumento ; aumentar até efeitos colaterais ; dose máxima 10 mg/dia.

• Cabergolina: DI=0,25-0,5mg/semana ; DM=0,25-3,0mg/semana ; incrementos semanais de 0,25-0,5mg ; avaliar prolactina após 8 semanas de aumento ; aumentar até efeitos colaterais ; dose máxima 3mg/semana.

• Em estudo randomizado com 459 mulheres, cabergolina teve menos efeitos colaterais e melhores taxas de resposta (83 x 59%).

• Iniciar em baixas doses, aumentar devagar para evitar efeitos colaterais (gastrointestinais e hipotensão ortostática).

• Possível associação entre agonistas dopaminérgicos e defeitos de valva cardíaca (regurgitação); possível mecanismo: estimulação de receptor 5HT-2b levando a proliferação miofibroblástica.

• Se hormônios reprodutivos permanecerem baixos, repor.

• Alguns pacientes com grandes macroadenomas, prolactina pode não normalizar; se tamanho é estável, sem efeito de massa e com déficit hormonal tratado, não há evidência que níveis altos de prolactina sejam danosos.

• Em pacientes com comprometimento de campo visual, doses devem ser escalonadas mais rapidamente, com campimetria a cada 2-4 semanas. Se campimetria não normaliza e RNm continua com compressão de quiasma → neurocirurgia.

• Se houver descompressão do quiasma e sintomas visuais persistirem, pode levar tempo para recuperar ou haver perda visual permanente.

• Duração: incerta. Em estudos, hiperprolactinemia foi recorrente em 30% de microadenomas e 36% de macroadenomas após 12 meses.

• Meta-análise de 19 estudos: prolactina normal sustentada em apenas 21% após retirada dos agonistas dopaminérgicos.

• Em pacientes com macroprolactinoma e hiperprolactinemia persistente durante terapia, interromper tratamento pode ser inoportuno.

• Pequena minoria de pacientes requer cirurgia.

• Cura 80-90% dos microadenomas, mas menos de 50% dos macroadenomas.

• Indicações de neurocirurgia: aumento tumoral mesmo com terapia otimizada ; intolerância ou contra-indicação ao agonista dopaminérgico (AD) ; macroadenoma resistente ao AD ; compressão de quiasma mesmo com terapia otimizada.

• Radioterapia: grandes tumores sem possibilidade cirúrgica com efeitos colaterais ou sem resposta aos AD.

• Monitoração durante gravidez: prolactina normal é a meta em mulheres que desejam engravidar.

• ↑ estrogênico leva a ↑ de prolactina durante a gravidez ; entretanto, mulheres devem ser tratadas somente se sintomas, sendo desaconselhados rastreios com prolactina sérica e RNM ; campimetria a cada trimestre. AD são desaconselhados durante gravidez, mas reiniciar com bromocriptina se achados neurológicos.

• Tentativa de descontinuação do AD pode ser tentada em pacientes com prolactina normal que usem AD há pelo menos 2 anos e com tumor residual mínimo.

N Engl J Med 2010;362:1219-26.

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